非心源性缺血性卒中患者的二级防治仍然是领域研究的热点。抗栓药物应当如何自由选择、双联外用血小板化疗的利弊以及外用血小板化疗的用于时机等都是大家注目的焦点。
在今年的中国卒中学不会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自上海交通大学医学院仁济医院的李焰生教授不作了“非心源性缺血性卒中二级防治抗栓化疗进展”的精彩报告。1双联外用血小板化疗（DAPT）：有益！说道到双外用在卒中中的应用于，被迫提及两项最知名的研究：Chance研究和Point研究。
CHANCE研究：2013年在新英格兰杂志上公开发表[1]。该研究划入了5170事例（TIA）或重卒中患者，发病24小时内分别予（75mgqd）化疗90天、氯吡格雷（首剂300mg，75mgqd保持）化疗90天牵头阿司匹林（75mgqd）化疗21天。该研究以90天内再次发生卒中（坏死或发炎）为起点事件，研究结果显示，双联外用血小板化疗（DAPT）组卒中发生率为8.2%，而阿司匹林单药化疗组的卒中发生率为11.7%，两组的出血性卒中发生率皆为0.3%。
POINT研究：2018年在NEJM上公开发表[2]。该研究划入了4881事例TIA或重卒中患者，发病24小时内分别予阿司匹林（50-325mgqd）化疗90天、氯吡格雷（首剂600mg，75mgqd保持）牵头阿司匹林（50-325mgqd）化疗90天。该研究以90天的缺血性事件（缺血性脑卒中、和血管性丧生）为起点事件，选入84%预计病例后提早中止研究。
研究结果显示，DAPT化疗组缺血性事件发生率为5.0%，阿司匹林单药化疗组缺血性事件发生率为6.5%。然而，DAPT化疗组主要出血性事件发生率为0.9%（其中颅内出血0.4%），阿司匹林单药化疗组的出血性事件发生率为0.4%（其中颅内出血0.2%）。2三联外用血小板化疗：毋！三联外用血小板化疗急性缺血性卒中也有过探寻，惜的是并没好的结果。
TARDIS研究：2018年公开发表在Lancet上[3]。该研究划入了3690例卒中或TIA患者，在发病48小时内，分别予指南引荐的抗血小板（APT）方案（阿司匹林+或氯吡格雷）、增强APT（阿司匹林+氯吡格雷+双嘧达什）化疗，以90天的卒中和TIA事件为起点事件。研究结果显示，指南引荐APT和增强APT化疗组的起点事件无显著差异，而增强APT化疗组的发炎风险减小（OR=2.56）。3其他外用血小板抗凝药物2018年公开发表的一项研究较为了西洛他唑和阿司匹林在缺血性脑卒中患者化疗中的有效性全性[4]。
该研究划入了1534事例缺血性脑卒中相伴影像学下有或多达2个脑微发炎患者，分别拒绝接受阿司匹林、西洛他唑、阿司匹林特以及西洛他唑特普罗布考化疗，平均值随访1.9年。研究结果显示，西洛他唑化疗组的起点事件（卒中、心肌梗死和血管性丧生）发生率较阿司匹林化疗组上升（HR=0.8），而且脑出血风险上升近一半（HR=0.57）。
利伐沙班2017年公开发表的一项研究较为了利伐沙班与阿司匹林在心血管疾病二级防治中的有效性和安全性[5]。该研究划入了27395事例平稳的冠状性心脏病（CHD）或外周血管疾病（PAD）患者，分别拒绝接受阿司匹林（100mgqd）、阿司匹林（100mgqd）+利伐沙班（2.5mgbid）以及利伐沙班（5mgbid）。该研究以缺血性事件（卒中、心肌梗死和血管性丧生）为起点事件。
研究结果显示，阿司匹林化疗组起点事件发生率为5.4%、阿司匹林牵头利伐沙班化疗组为4.1%，而两组的最重要发炎事件发生率分别为1.9%和3.1%。与阿司匹林化疗组较为，利伐沙班联合治疗组起点事件发生率明显上升。4双联外用血小板化疗（DAPT）不存在的问题目前无DAPT化疗相当严重脑卒中的试验证据。缺血性脑卒中在病因机制上几乎不同于急性冠脉综合征（ACS），尚能不确切DAPT对脑小血管病（CSVD）否有效地。
SPS3试验结果显示，长年DAPT疗效不优且明显增加发炎风险。COMPRESS试验挑选了358例大血管病性脑卒中患者，在发病48h内分别予氯吡格雷特阿司匹林或单用阿司匹林化疗30天，评估30天时MRI上表明的新的放缺血性恶性肿瘤。
研究结果显示，两组新的放缺血性恶性肿瘤（分别为36.5%和35.9%，多达90%为无症状性）及发炎无差异。5未知原因栓塞性卒中（ESUS）：抗栓还是抗凝？仅有以狭小亲率并无法很好地体现动脉粥样硬化性易损斑块，而后者是造成动脉-动脉栓塞的最重要病因，类似于情况也载于急性冠脉综合征（ACS）。动脉狭小＞50%并非易损斑块的必要条件，许多造成心肌梗死（MI）的冠状动脉粥样硬化斑块并不造成＞50%的狭小。此种原因造成的脑卒中，经常被归咎于隐源性卒中，但只不过有可能还是动脉粥样硬化性卒中。
在隐源性卒中患者中，影像学检查找到卒中同侧颈动脉不存在显著多的未超过中等以上狭小的易损斑块。这些患者有可能抗凝化疗违宪，而必须短期DAPT和增强他汀类药物化疗。6抗血小板过程中脑卒中发作，怎么办？近来研究指出，确实的遗传性“阿司匹林（ASA）抵抗”是很少闻的情况。多数与化疗依从性劣有关，还有可能与非血小板源性的血栓恶烷分解激增、肠溶制剂吸取延后、可逆性氧化酶-1抑制剂相互作用等有关。
韩国一项注册研究，对用于ASA时再次发生非心源性缺血性脑卒中患者，不予之后用于ASA或换为其他外用血小板药物，或加到其他外用血小板制剂。评估1年的卒中、心肌梗死和血管性丧生的起点事件，找到之后用于ASA患者的事件发生率低于其他组。
一项系统分析指出在ASA基础上减少其他药物，或替换其他APT有可能较之后用于ASA受益。但该研究的可靠性还须要专门的随机对照临床试验来检验。7脑出血后何时能新的开始外用血小板？脑出血后新的开始APT的问题，缺少涉及的研究证据，指南亦无具体的引荐。有研究指出皮质下脑出血者，若有高的缺血性事件风险，用于APT会明显增加脑出血发作，而能显著增加缺血性脑卒中和急性冠脉综合征再次发生。
但是新的用于APT的时机尚能不具体。若患者脑出血为皮质发炎、或有较多的皮质微发炎，则高度提醒为淀粉样脑血管病（CAA），能否用于APT必须慎重地个体化权衡利弊。
8小结对高风险的重卒中和TIA患者，发病24h内启动短程DAPT是有效地和安全性的。对具体动脉粥样硬化患者，大力抗栓化疗（DAPT、替格瑞洛）的利弊比最差。
对ESUS患者不应大力检查（HR-MRI、血管成像）来找寻有可能的动脉粥样硬化证据（主动脉弓斑块、易损特征的颅内外动脉粥样硬化斑块等），并不予大力地APT而非抗凝化疗。西洛他唑较ASA能明显增加发炎风险。参考文献：[1]WangY，WangY，ZhaoX，etal.Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack.TheNewEnglandjournalofmedicine.2013;369(1)：11-19.[2]JohnstonSC，EastonJD，FarrantM，etal.ClopidogrelandAspirininAcuteIschemicStrokeandHigh-RiskTIA.TheNewEnglandjournalofmedicine.2018;379(3)：215-225.[3]BathPM，WoodhouseLJ，AppletonJP，etal.Antiplatelettherapywithaspirin，clopidogrel，anddipyridamoleversusclopidogrelaloneoraspirinanddipyridamoleinpatientswithacutecerebralischaemia(TARDIS)：arandomised，open-label，phase3superioritytrial.Lancet(London，England).2018;391(10123)：850-859.[4]KimBJ，LeeEJ，KwonSU，etal.PreventionofcardiovasculareventsinAsianpatientswithischaemicstrokeathighriskofcerebralhaemorrhage(PICASSO)：amulticentre，randomisedcontrolledtrial.TheLancetNeurology.2018;17(6)：509-518.。
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